オーバーヘッドスポーツ障害に対するリハビリテーション

こんにちは。

肩関節機能研究会の郷間（@FujikataGoma）です。

今回はあまり馴染みのない方も多いオーバーヘッドスポーツ障害に関する説明をしていこうと思います。

オーバーヘッドスポーツとは

野球やテニス，バレーボールのように投球やスマッシュ、スパイクなど拳上位での動作を要するスポーツ競技

おそらくこの認識で問題ないと思います。

このようにオーバーヘッドスポーツと一括りにしてしまうと様々なスポーツについて全て解説していかなければいけないため、今回はオーバーヘッドスポーツ障害の中でも私が最も関わりのある”投球障害肩”にフォーカスをあてて話していきたいと思います。

 

投球障害肩は投球側の肩だけでなく、対側の肩関節、股関節、肘関節、体幹、股関節、膝関節、足関節を含めた全身の連鎖運動と投球フォームの観察が必要となります。

臨床現場では『手投げ』や『肘下がり』を指摘する場面を頻繁に見かけます。

ではオーバーヘッドスポーツは本当に全身をみるべきなのでしょうか？

肩関節と全身の関係（テニスサーブ）
下肢+体幹　54％
肩関節　　　21％
肘関節　　　15％
手関節　　　10％　　　　　　　
Kibler (1995)　　

肩関節と全身の関係（投球）
股関節、体幹からの力が24％減少した場合同等の力で投げるには肩の力を34％増加させる必要がある。
Kibler and Chandler (1995),Seroyer et al (2010),Sciascia and Cromwell (2012)

このように、オーバーヘッドスポーツをみるのであれば肩だけでなく全身をみる必要があります。

次に、運動連鎖についてみていきましょう。

全身の機能不全はフォームが崩れ、肩や肘などの末梢に負担がかかる可能性が出てきます。

このように、
『肩は肩だけをみても治せない』
『肘は肘だけをみても治せない』ということがわかってきます。

問診

原則として明らかな外傷エピソードは少なくオーバーユースを基盤として発症することが多いため、環境面の不備も原因となってくることが多いです。

上記のような選手は頻繁に来院されます。
このようなときは、選手だけに『投げてはいけない』と伝えても上手く監督に伝えられないことや理解されないことが多いです。
親御さんや監督コーチにも説明できる環境づくりを意識しましょう。

現在関わる野球少年たちの投球回数はこちらのピッチスマートを基準に行っています。

※大原則は主治医に従いましょう

MLB（メジャーリーグベースボール：Major League Baseball）は2014年に医師をはじめとした専門家の意見も取り入れたガイドライン「ピッチスマート」を発表した。これは年齢ごとに1日の球数の上限、その球数によって必要な休養日を細かく定めたものである。

日本は少年野球から全国大会が頻繁に行われ、1年中野球をする習慣があるため、身体を休める期間が少なくOveruseとなりがちです。
医師、選手本人、監督コーチ、親御さんにしっかり病状をお伝えしたうえで復帰のタイミングや漸増負荷を提案しましょう。

視診

視診は主に肩甲骨周囲のアライメント評価を行います。
特に野球選手は投球側の肩甲骨が外転下方回旋位にあることが非常に多いので確認する必要があります。

1）Winging Scapula

Winging Scapulaが陽性となる場合、前鋸筋や菱形筋、僧帽筋など肩甲骨周囲筋の筋力低下、Impingement症候群、肩関節不安感で陽性となるため、要チェックです。

2）SSD(Spine Scapula distance)

肩甲骨の内側縁と脊椎棘突起の間の距離を計測し左右差の確認が重要。1㎝以上の差は陽性。
SSDは評価としてとても重要ですが、先にも述べた通り野球選手はほぼ陽性となります。

触診

圧痛は疼痛の責任病巣の目安をつける意味で重要です。

臨床で圧痛を訴えやすい部位は上腕二頭筋長頭腱、棘下筋、小円筋が多い印象です。

圧痛はその部位に
①直接的な炎症（上腕二頭筋長頭腱炎等）
②筋攣縮や虚血性筋肉痛が生じている可能性が高いですのでしっかり評価しましょう。
小円筋は比較的痛みを訴えやすい部位でもあるので、“左右差”を確認して非投球側よりも強い痛みを訴えた場合は陽性としましょう。

全身の柔軟性評価general joint laxityカーター徴候（Carter C＆Wilkinson Jの５徴候（1964）

この５つのうち３つ以上当てはまった場合、『全身性関節弛緩症』と評価されます。
他にも7項目のLaxity評価もありますが、スクリーニングレベルであれば5徴候でも問題ありません。

下肢の評価

最初に述べたように、投球は運動連鎖からなる動作です。
全身を使わず、腕の振りだけで投げる“手投げ”は、肩や肘に負担がかかります。下肢の柔軟性は投球動作を遂行する上でとても重要ですので必ずチェックしましょう。
ここでは重要な4項目を紹介します。
セルフストレッチとして指導しやすいので、問題があった場合は『次回までに〇〇°を目指して頑張ろう！』とモチベーション維持の効果も期待できますのでしっかり評価・指導しましょう。

1)SLR Angle(ラセーグ角)

Tight Hamstringを評価します。
70°以下の場合、異常として判断します。80°以上を目標にしましょう。

２)大腿筋膜張筋柔軟テスト（Ober’s Test）

今回は別法を紹介。
側臥位で非検査側の足を抱え、検査側の下肢を屈伸０°の位置から内転する。
この時、膝の内側が床につかなければ陽性となります。
臨床で評価していると通常方法では左右差が無くても、別法で評価すると左右差が顕著に表れる選手が多いです。

しっかり確認してみましょう。

3)踵部臀部間距離(HBD)

腹臥位にて踵と臀部の距離を測定します。
Tight quadricepsを判定するもので、HBD0㎝を目標にして行ってもらいます。
HBD10㎝以上の場合は、股関節の回旋異常を引き起こすため異常と判断します。

4)股関節内旋角度

股関節内旋可動域は10°以下の内旋制限がある場合は以上と判断します。

下肢・体幹の複合評価

１）トランクローテーション

四つ這いになり、片手を床の中央に置き、もう一方の手で頭を抱えます。回旋を行い、時計の針で１２時と６時を目指して行います。左右差がある場合は体幹の柔軟性低下を意味するため、投球時に肩関節への過負荷が生じやすいです。

２）One leg squat

頭を抱え、下肢を屈伸します。この時、Knee in toe out等、膝動揺が生じた場合はバランス機能の低下や下肢筋力の低下が示唆されます。

３）front lunge

頭を抱え、前方へのLange動作を行います。この時One leg squat同様、Knee in toe out等、膝動揺が生じた場合はバランス機能の低下や下肢筋力の低下が示唆されます。

足部動揺が少ないにも関わらず、この動作でバランスが崩れた場合は、大殿筋やハムストリングスの運動連鎖破綻や股関節内外転筋群のunbalanceが生じている場合が多いです。

Front lungeを行う際は、下半身と上半身がタイミングよく重心移動することを意識させましょう。

４）side lunge

頭を抱え、前方へのLange動作を行います。

この時One leg squat同様、Knee in toe out等、膝動揺が生じた場合はバランス機能の低下や下肢筋力の低下が示唆されます。

この動作でのみバランスが崩れた場合は、大殿筋やハムストリングスの運動連鎖破綻に加え、内転筋群や外転筋の筋力低下が示唆されます。

Front lungeと同様に、下半身と上半身がタイミングよく重心移動することを意識させましょう。

５）片脚立位バランス

この評価はワインドアップの評価としてとても有用です。
片脚立ちが安定して投げるのと、グラつきながら投げるのでは雲泥の差です。
頭から足まで直線の軸を意識して行えているかチェックします。前額面及び矢状面でしっかり評価しましょう。

ここからはオーバーヘッドスポーツで最も抑えておきたい肩関節評価のポイントと臨床における工夫について解説していきたいと思います。

肩関節の評価

今回ご紹介するのは
原正文先生が執筆された『肩の障害』MB  Orthop.23(5):29-36,2010でも紹介されている原11テストを基にした10点満点の評価スコアです。
実際の原11テストはSSD(Scarula-spine distance)を加えた11点満点となりますが、今回はSSDを抜いた10項目を紹介していきたいと思います。
※SSDは上記記載

①CAT（Combined abduction test）

外転角の計測を肩甲上腕関節（GH）の角度としてとらえ、肩甲骨を徒手的に固定して上肢を外転し、その外転角度を計測する方法で左右差を調べます。

左右差がなければ陰性とします。

②HFT(Horizontal flexion test)

水平屈曲角の計測を肩甲上腕関節（GH）の角度としてとらえ、肩甲骨を徒手的に固定して上肢を水平屈曲し、その水平屈曲角度を計測する方法で左右差を調べます。

左右差がなければ陰性とします。

③EET(Elbow extension test)

上腕三頭筋の筋力（脱力）評価で肘屈曲100°以上から伸展させると脱力現象が生じた場合は異常所見とします。

脱力を感じなければ陰性とします。この現象は、インナーとアウターの筋アンバランスを改善させることで経過とともに正常化しやすいです。

④EPT(Elbow push test)

 

こちらが正常(陰性)のElbow push testとなります。

では実際のElbow push testで陽性の場合はどのような反応が起きるのでしょうか？
⇩こちらの動画をご覧ください！

前鋸筋の筋力テストを肘屈曲90°にして肘頭に対して抵抗運動をすると投球側に脱力が生じることがあります。
これをテストとし、脱力現象を異常所見とします。
脱力を感じなければ陰性とします。
この現象もEET同様にインナーとアウターバランスを改善させることで経過とともに正常化しやすいです。

⑤Loose test：下方動揺性（Sulcus test）

⑤Loose test：前後方向動揺性Load and sift test

下方動揺性（Sulcus test）だけでなく、前後方向動揺性（Load and sift test）も評価する。全てにLooseを認めなければ陰性とします。

⑥HERT(Hyper external rotation test)

疼痛の再現性徒手検査の一つで背臥位2ERの強制を行い関節包や関節内からの疼痛、第二肩関節からの疼痛を評価します。痛みがなければ陰性とします。

⑦Impingement　Test：Neer test

⑦Impingement　Test：Hawkins sign

Neer、Hawkins、ellmanなどの手法を用いて評価します。
Impingementがみられなければ1点とします。

⑧徒手筋力検査：棘上筋(Empty can test & Full can test)

⑨徒手筋力検査：棘下筋

⑩徒手筋力検査：肩甲下筋

私の所属施設では以上の10項目のうち9項目以上問題がなければ投球を開始としています。
オーバーヘッドスポーツの中でも投球障害肩においては特に上記テストを用いて定量的に評価することで選手、医療者間でのフィードバックも行い易く、とても重宝しているテストとなっています。

もしオーバーヘッドスポーツ障害に携わる機会があるけど何から評価していいかわからない！という方は参考にしてみてください✨

オーバーヘッドスポーツ障害に対するリハビリテーション

それではここからはオーバーヘッドスポーツ障害に対するリハビリテーションについて解説していきます。
私が直近3年間で関わらせてもらった80～90人前後の投球障害肩の選手で最も多い陽性テストは

①CAT
②HFT
③Impingement
④HERT

これら4つのテストとなります。
もちろんLoose testやEET、EPT、SSP、ISP、SSCが陽性の選手はたくさんいますが、上記４項目が圧倒的です。
そして、この４項目を介入することで他のテストも陰性になるケースを臨床現場でも多く経験しています。

そこで、今回は陽性になることが多い４つのテストの問題点にフォーカスをあててお話をしていきたいと思います。

え？治療法じゃないの？と疑問に思った方も多いと思います。

治療方法はセラピストによって無限に選択肢はありますよね。
セラピストによっても力や体格も違いますし、患者さんによっても状況が全く異なります。

ですので私は『これが絶対よく治る方法だよ！！』というアドバイスはできません。
ですが『ここが問題かもしれないよ！！』というアドバイスはできます！
私の治療法はあくまで参考として受け流してもらっても結構です✨

問題点さえわかれば、あとは皆さんの培った技術で患者さんは治ると信じています💪

それではさっそく確認していきましょう！

①CAT(Combined abduction test)

CATの治療で最も重要なことは
『肩甲上腕関節”実質”の外転角度を拡大すること』であり、
肩甲骨代償を伴う外転角度を拡大することではありません。

では外転運動を制限する組織は何か？
そうです。前額面から見た肩関節内外転軸の下方を通過する組織です。
その中でも、私が重点的にアプローチしている組織は
肩甲下筋下部線維、大円筋、小円筋、上腕三頭筋長頭腱です。

肩甲下筋はなんとなくイメージできると思いますので今回は割愛させていただきます。

皆さんは、挙上時の腋窩周囲の解剖位置関係ってイメージできますか？
昔、後輩に『挙上した状態の解剖書のイラストが見つからなくて全くイメージできません』と言われました💦
挙上時の大円筋、小円筋、上腕三頭筋長頭腱の位置関係は以下のようになります。

これを見てもらうとイメージできると思いますが、小円筋、大円筋、長頭腱は挙上時に肩甲上腕関節の下方をハンモックで包み込むように位置していることがわかります。
このハンモックが硬いとどのような現象が生じるか？
答えは

外転、挙上時に骨頭が肩峰下に衝突する。
⇩
衝突しているのも関わらず無理に外転、挙上を繰り返し肩峰下滑液包に炎症が生じる。
⇩
結果、痛みが生じる。
といったように負のスパイラルから抜けだけません。
ここはしっかり改善しておきたい組織ですね。

ちなみに参考までにですが、私の場合は

①ダイレクトマッサージ(軽く)
②徒手操作（それぞれの筋間に指尖を入れて動きを出す）
③選択的自動収縮

の手順で行うことが多いです。
ポイントとしては、小円筋や上腕三頭筋は関節包にも一部付着しているため、③の選択的自動収縮を入れ、関節包に対する伸張刺激も加えることです。

②HFT(Horizontal flexion test)

HFTは文字通り水平屈曲を評価する方法です。
では、水平屈曲運動の際、どのような組織が伸張するのでしょう？
水平屈曲運動の際に肩関節後方に位置する組織は以下の通りです。

３つの描出で、若干組織が変わったことにお気づきだと思います。
この組織の位置関係さえわかればあとは簡単です！

☑上部を評価➡水平屈曲位から少し肘を下げる（屈曲70~80°前後）
☑中部を評価➡そのままシンプルな水平屈曲。
☑下部を評価➡水平屈曲位から少し肘を上げる（屈曲100~110°前後）

3つとも硬ければ全てやってください。
1種類だけ硬ければ、そのポジションに関与する組織を介入してみてください。
何も考えずに水平屈曲可動域を拡大するよりも格段に改善していくはずです。

あくまで参考ですが、HFTの可動域拡大に対するアプローチ動画をあげておきます。

③Impingement(衝突)

3つ目は言わずと知れたImpingement（衝突）です。

Neer impingement testが陽性の場合はCATの拡大を行うことで改善がみられることが多いです。
もしNeerが陽性の場合は、もう一度CATの評価をしてみてください☆

では、今回はHawkins testについて解説していきます。
Hawkins Testの動きをエコーで可視化した際の肩峰下Impingementをご覧ください。

Hawkins testの際、このようにImpingementを繰り返すと肩峰下滑液包炎や腱板損傷となる可能性が高くなるため注意が必要です。

エコーを使用できる環境の方は是非エコーを用いて評価してみてください。
後下方組織の柔軟性が低下した状態で、Hawkins testを行うと、骨頭中心は前上方へと偏位します。
骨頭が前上方に偏位すると、前上方に位置する烏口突起-烏口肩峰靭帯-肩峰で構成されるC-A archでImpingementが生じます。

こちらも参考までにですが、

☑烏口下Impingementの場合は棘下筋,後方関節包
☑肩峰下Impingementの場合は小円筋, PIGHL

の柔軟性低下の関与を考えています。

では皆さん、こちらの症例の動画をみてください。⇩⇩

こちらの選手（投球障害肩の患者）は介入前では内旋（骨頭が←方向へ回旋）に伴い肩峰にImpingementしているのがわかります。

今回、こちらの選手に対して以下の手順を行いました。

私が実施した小円筋描出と治療は以下の動画になります。

エコーを使用できれば問題点を絞ることが容易かつ迅速ではありますが、エコーが無くても小円筋かな？棘下筋かな？それとも関節包靭帯？といった問題点の予測は可能です！
ぜひ明日からやってみてください！

でも、ほかにもImpingementの要素ってたくさんありますよね...

肩峰下Impingementに対する徒手療法の全ては、ここでは書ききれないくらい膨大になってしまいますので割愛させていただきます。

④HERT(Hyper external rotation test)

HERTで痛みを訴える選手は非常多いです。
特に、初回で痛みを訴えない選手はほとんどいない印象です。

HERTで痛みが生じる場合は以下の項目にチェックしてみましょう！

胸椎前弯可動域が原因の場合、胸椎を伸展させた状態でテストを行うだけでも痛みが消失することが多いです。
この場合はCAT＆DOGなどで胸椎可動性の獲得を推奨しています。

肩甲骨アライメントの不良が原因の場合は、先ほどの『肩峰下Impingementに対する運動療法』から僧帽筋と前鋸筋の促通、菱形筋と肩甲挙筋のストレッチを確認してみてください。
一概には言えませんが、肩甲骨のマルアライメント＝肩甲骨が下方回旋していることが多いです。
特に投球障害肩で来院される選手は投球側の肩甲骨が外転・下制・下方回旋アライメントを呈していることが非常に多いです。

HERTが陽性の場合、組織自体の損傷（肩峰下滑液包炎、上腕二頭筋長頭腱炎、etc...）が原因となることも多いです。
あなたが評価して生じた疼痛は今すぐ改善できる痛みなのか、器質的に損傷していて組織修復を待つべき痛みなのかをしっかり把握しましょう。

たとえHERTの痛みが改善しなかったとしても、その原因が炎症の場合は無理に動かしまっては逆効果となります。
しっかり見極めて、周辺組織の機能改善に徹底してみるのもいかがでしょうか？

最後に、HERTでは下肢体幹機能不全（いわゆる手投げ）が原因となる場合もあります。
なぜならば、オーバーヘッドスポーツは全身で遂行する動作だからです。
もし下肢体幹が硬ければ、肩関節に過剰な可動域が要求されます。
もし下肢体幹筋力が弱ければ、肩関節に過剰な筋力が要求されます。
これがオーバーヘッドスポーツ障害の基本的な考え方です。

HERTは様々な原因が絡み合って生じる痛みであることが多いため、個人的には一番ややこしいと思っています💦

ですが、一つずつ紐解いていくことで改善する可能性は高まりますので、あきらめずに治療していきましょう！

参考文献・参考書籍

・松久孝行：投球のバイオメカ二クスからみた肩関節障害のリハビリテーションと予防．臨床スポーツ医学:2001;2(18):165-171
・原正文：Ⅱ部位別疾患　肩の障害．MB Orthop:2010;23(5):29-36
・元木純：野球か他の理学療法における臨床推論．理学療法:2016;33(8):687-696
・児玉雄二：野球におけるコアスタビリティトレーニングの実際．理学療法:2017;34(11):973-981
・林典雄：運動療法のための運動器超音波機能解剖 拘縮治療との接点