肩関節前方挙上の評価

2021年6月23日 2021年6月26日

佐藤雅文

こんにちは、肩関節機能研究会研究生の佐藤（@masagaze）です。

今回は４月に行ったYouTubeセミナーでもお話した、”肩関節前方挙上の評価”についての記事となります。

前方挙上制限は、肩関節疾患を担当する上で必ずと言っていいほど遭遇するかと思います。

疾患や病態によって評価すべき点は異なってくるかと思いますが、基本的な着眼点を抑えていただければと思います😊

佐藤

まずは基本的な視点をお伝えしたいと思います✨

こんな方におすすめの記事です

★毎回行き当たりばったりで評価している

★そもそもどう評価していけばいいかわからない

★どんなことを気にすればいいかわからない

可動域測定や筋力評価などは皆さん行うことも多いかと思いますが、

数値だけ記載しておけばいいのでしょうか？

もしドキッとした方は最後まで読んでいただけたらと思います😊

それでは本題に入っていきます！

問診

問診では身体機能に関することだけではなく、その方の趣味や生活を踏まえたまで聴取した上でその後の目標設定に役立てていくと思います。

ただ、漠然と話していると情報がごちゃごちゃしてわかりにくい！と感じることもあるかもしれません。

まずは患者さんが困っているであろう”痛み”について、

取りこぼしのないように聞くためのコツとして、こちらをご覧ください( ´ ▽ ` )

これは私が痛みについて問診する際に参考にしていたものになります。

ご覧になってわかる通り、それぞれ聞くポイントの頭文字をとってOPQRST法と呼ばれています。

簡潔にご説明すると、

発症様式　　　：　いつ、どのようにして出現してきたか
寛解・増悪　　：　痛みが増強する、軽減するのはどんな時か　　　⇨　痛みの解釈や介入のヒントに。

質　　　　　　：　痛みの性状は？　ズキズキ・ジーン・重だるい　⇨　何に由来しているのか

部位　　　　　：　明確に示せるのか、曖昧で手掌全体で指すのか、表層か深層か。

程度・随伴症状：　NRSやVASでどの程度か。安静時や運動時、姿勢で変化はするのか。

時間経過　　　：　徐々に軽減しているのか、間欠的なのか、増悪していきているのか。

これらを聞いていくと、ヒントになる情報が得られることも多々あります。

例えば、

『なにも動かしていない時は痛くないが、手をあげると肩の前が痛いです。コキッとなります。

　はっきりとしたきっかけはわかりませんが、少しずつ痛みが出てきて、同じ動きをすると同じように痛みが出ます。』

と言われたら、

佐藤

うーん。インピンジメントの可能性もあるのかな。

肩甲骨の動きや、インピンジメントに関する整形外科的テストをしてみようかな？

などと考えることもでき、その後の評価に生かすこともできるかと思います。

項目が多く感じ慣れないうちは、あらかじめカルテや評価シートに項目を記載しておくと聞き漏らしをしなくて済むのでおすすめです😊

僕は思いつくままに聞くことで聴取し忘れてしまい、

・初期と比較した経過を捉えにくい

・先輩や同僚に相談する時に情報が不足しやすい

といったことになってしまったので、慣れるまでは事前にメモ用紙にOPQRSTを書いておくようにしていました( ´ ▽ ` )

視診・触診

次に視診・触診についてですが、私は静的・動的のふたつの視点で見るようにしています。

まず静的な評価では”肩甲骨アライメントと筋厚”について確認しています。

肩甲骨アライメントでは、脊柱からの距離や上方回旋・下方回旋を健側と比較して確認します。

若い方でも、痛みによって患側が大きく肩甲帯ごと前方に屈曲していたり、

上方にある棘上筋や肩峰下滑液包の伸張ストレスを軽減するために、下方回旋のアライメントを取っている場合もあります。

筋厚では、極端に萎縮していないか、また緊張が非常に高ければそのまま圧痛の確認をして、筋スパズムが起きていないかなども併せて確認しています。

次に動的な評価では、下にある写真のように

シュラッグサイン、挙上に併せた肩すくめの兆候がでていないかを確認し、

矢状面からは、胸郭がしっかり拡張できているか、また胸椎を中心に伸展ができているかを確認します。

脊柱の伸展では、胸椎の伸展があまり見られず、腰椎の過伸展で行う方をよくみかけます😅

例えば、

・シュラッグサインが陽性
　⇨肩甲上腕関節の可動域制限があり、肩甲帯で代償してしまっている？？

・胸椎伸展が乏しい
　⇨肩甲骨の後傾が出にくく、インピンジメントしやすい？？

これらは一例ですが、他の評価と組み合わせることで問題点の抽出に役立つと考えています😊

視診・触診の最後は、肩甲上腕リズムになります。

ご存知の方も多くいらっしゃるかと思いますが、

肩甲上腕リズムとは

上肢挙上で上腕骨の挙上に付随して肩甲骨が回旋する運動現象。

その際、上腕骨の動き：肩甲骨の動きが２：１になる。

とされています。

（正確には２：１以外の比率も多く報告がありますが、個人差も大きいため概ね２：１と考えていいかと思います。）

ただ、今述べたように個人差が大きいことや、臨床で正確な測定をすることが難しい、ことから

健側と比較して肩甲骨の運動が過剰なのか、過小なのか、が把握できれば良いかと思います。

評価手順としては上の写真のように、

①下垂位で後方から肩甲棘の内側端と下角を把持する

②軽く把持した状態をキープしながら、患者さんに自動運動で挙上してもらう

③最終域で肩甲骨下角がどのあたりに位置しているか確認する

④反対側も同様に行い、左右差を比較する

解釈の例としては、

肩甲骨運動が過剰　⇨　肩甲上腕関節の軟部組織の伸張性低下に対する代償？　不良運動パターン？（口頭指示で修正可能？）　疼痛回避のパターン？

肩甲骨運動が過小　⇨　肩甲骨そのものの可動性が低下している？　胸椎・肋骨の可動性低下？　体幹筋群の固定性低下？

など様々ありますが、まずは大まかに挙上動作全体の特徴を掴むことが重要であると考えています🤓

ROMーT（自動・他動、座位・立位の解釈）

関節可動域は角度の測定ももちろん大事で、介入の経過を把握する上で一番わかりやすい指標になると思います。

ただ初回の評価では、角度を把握するだけでなくさらに重要視しているポイントがあるので、これからお伝えしていきます😊

まず可動域の測定は自動運動・他動運動の両方で行い、さらに自動運動は座位・立位で評価していきます。

自動運動（座位・立位）の確認ポイントとしては、

・挙上の制限に下肢や体幹機能の影響があるかが重要であると考えています。簡潔にお伝えすると、以下のように解釈することもできます。（下スライド参照）

座位　⇨　下肢機能による安定性の担保が得られない為、体幹の固定性が必要となる。
立位　⇨　体幹の固定性が乏しい場合でも、下肢でのふんばりや腰椎過伸展などで代償が可能となる。

自動運動と他動運動の差を確認するポイントとしては、

自動運動　⇨　器質的な問題以外の影響も多分に関与してくる。
　　　　　　　例）・筋力低下　・フォースカップル破綻によるインピンジメント
　　　　　　　　　・軟部組織の伸張性低下によるObligate translation（骨頭変位）でのインピンジメント
　　　　　　　　　・疼痛　など

他動運動　⇨　随意的な影響を極力除いた状態での可動域。
　　　　　　　筋、関節包、靭帯などの器質的な影響が強い。

などが例として挙げられます。（下スライド参照）