肩関節は肩だけみても治せない

こんにちは。

肩関節機能研究会代表の郷間です。

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今回は肩関節の記事ではありますが、肩以外にも胸椎などの話もしていきます。

なぜ胸椎?と思った方も多いかもしれません。

私は現在30代ですが、20代前半の頃は胸椎(体幹)への介入を軽視していました。

しかし、肩関節に関する運動学や解剖学、組織学などを勉強すればするほど肩関節(肩甲上腕関節)以外の評価や治療も重要であること、多角的な視点から肩関節という局所をみていかなければいけないことに気が付きました。

したがって、本記事では肩関節について意欲的に勉強されている読者様にも少し違った視点から肩関節の臨床に向き合っていただければと思い本記事を執筆いたしました。

本記事をきっかけに、若かりし頃の私のように”肩をみるなら肩が全て!!”と燃えたぎっている読者様の臨床観が少しでも広げられるような記事になれば幸いと思っています(^-^)ノ

 

ということで本題に入っていきましょう。

どっちが正しい?~挙上に伴う胸椎運動~

さっそくですがみなさんに質問です。

こちらの画像を比較してどちらの胸椎運動が正しいと思いますか?

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実は正解はありません

ヒトには先天的な個体差*や体格の差、既存の疾患により適切な運動方法が異なりますので一概に○○が正しい!と言い切ることはできません

*個体差:小胸筋延長腱や長掌筋の有無など破格例なども含まれます

患者さんと一緒に考えながらそれぞれの答えを見出していくのが私たちの仕事の”やりがい”でもありますよね(^-^)

正解はない!といっても比較的良いとされている運動はあります。

それは右図の挙上運動における胸椎伸展です。

ここで肩峰下インピンジメントと胸部姿勢の関係に関する報告を紹介したいと思います。

肩峰下インピンジメントと胸部姿勢の関係

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こちらの報告¹を簡単に説明します。

*左図(Modified Cobb Angle)
方法:X線を用いて第1胸椎上縁線と第10胸椎上縁線を結んだ線の角度を比較
結果:肩峰下インピンジメント群➡42.2°
   コントロール群(健常群)➡36.0°
※角度の数値が大きい方が胸椎後弯が大きい
結論:肩峰下インピンジメントを有する群の方が胸椎後弯角度が大きい
(いわゆる姿勢が悪い、猫背、円背ということ)
*右図(胸椎伸展角度)
方法:端坐位で胸椎を伸展し上部胸椎と下部胸椎の角度を足した数値を比較
結果:肩峰下インピンジメント群➡24.2°
   コントロール群(健常群)➡16.4°
※角度の数値が大きい方が胸部伸展角度が小さい
結論:肩峰下インピンジメントを有する群の方が胸部伸展角度が小さい
(いわゆる背中を反れないということ)

※最近、肩峰下インピンジメントという言葉を使用されることも減って(他の表現が増えて)きました。
本記事で”肩峰下インピンジメント”という表現にするか迷いましたが、原著を尊重し今回は肩峰下インピンジメントと表現させていただきました。

余談ですが肩峰下インピンジメント症候群➡肩峰下滑液包痛症候群(subacromial pain syndrome)はほとんど同じ意味を持ちます²

ではもう一つだけ、肩峰下インピンジメントとも関係性の強い腱板断裂と姿勢に関する報告をみていきましょう。

不良姿勢と腱板断裂の関係性

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こちらの報告³を簡単に説明します。

*姿勢異常が肩関節痛及び腱板断裂に及ぼす影響
方法:自然に立った状態で側方から姿勢を5種類に分類、腱板断裂率を調査
結果:腱板断裂率
正常➡約10% 胸椎後弯➡約25% 腰椎後弯➡約35% 
結論:姿勢異常(特に胸腰椎の後弯)が腱板断裂率にも関与しうる

これら肩峰下インピンジメント¹腱板断裂³の報告からも姿勢が肩関節に密接に関わることがわかりますね。

そもそも肩関節を挙上する場合は肩甲上腕関節の単独運動ではなく、肩甲胸郭関節などの協調した運動が必須になります。

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たとえば、挙上運動で最初に思いつく筋肉に棘上筋と三角筋があります。

たしかに棘上筋や三角筋の収縮は”上腕骨”において挙上方向に作用しますが、”肩甲骨”においては下方回旋に作用します

もし棘上筋や三角筋の収縮により上腕骨の挙上ではなく肩甲骨の下方回旋に大きく力が働いて(リバースアクション)しまうと肩関節は挙上できません

そのため、肩甲骨を上方回旋方向に作用する僧帽筋や前鋸筋の協調した活動が重要となります。

このような挙上時の肩甲上腕関節と肩甲胸郭関節の協調した運動を”肩甲上腕リズム”と言います。

では、肩甲上腕リズムとはどのような運動なのでしょうか?

屈曲時の肩甲上腕リズム

諸家の報告でもいくつか論議されてはおりますが、
概ね【肩甲上腕関節:肩甲胸郭関節=2:1】の割合というので落ち着いている印象です。

 もちろん円背や平背、側弯などにより異なりますので”必ずしも2:1”ではありませんが”比較的2:1”程度で覚えていただければ、まず大きな間違えにはならないと思います。

また、正しい動きを知るのであれば
"健側(反対側)の動きをみる”ということをよく聞きますが僅かに肩甲上腕リズムも異なるという報告もありますので参考にしてみてください。

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利き手と非利き手の肩甲上腕リズムの違い⁶
利き手  肩甲上腕関節:肩甲胸郭関節=2.0:1.0
非利き手 肩甲上腕関節:肩甲胸郭関節=1.8:1.0

このように利き手に比べると僅かに非利き手の肩甲上腕関節の挙上する割合が減少するようですが、僅かなものではありますので頭の片隅に入れておく程度でもいいかと思います。

ここまでの記事の内容のおさらいです。

肩関節の臨床では胸椎(胸部)の姿勢が重要
挙上を遂行するには肩甲上腕関節や肩甲胸郭関節の協調した運動が重要
肩甲上腕リズムはだいたい2:1で遂行している
というお話をしていきました。

ここまででも
肩関節は肩(肩甲上腕関節)だけみても治せないことが理解できた方も多いのではないでしょうか?

ですが、今回はさらに臨床に落とし込んだお話もしていきたいと思っておりますので、もう少しだけ運動学的観点を掘り下げて解説していきたいと思います。

ということでここからは筋電図を用いた肩甲胸郭関節の運動の特徴に触れていきたいと思います。

まずは挙上における肩の筋活動変化について解説していきます。

インピンジメントによる肩の筋活動変化

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筋電図を用いた挙上動作時の肩関節周囲筋の筋活動の報告では
インピンジメント群は健常群と比べて僧帽筋上部の筋活動増加前鋸筋の活動低下(活動遅延)がみられると報告されています 

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たしかに肩関節インピンジメントを有する患者様の特徴の一つに、無理な挙上時に肩をすくめるShoulder Shrug Sign(肩すくめ徴候)があります。

このShoulder Shrug Signがみられる症例においては僧帽筋上部の筋活動増加というのも頷ける結果ではありますね。

また、余談ではありますが
Shoulder Shrug Signの発生率が最も高いのは癒着性関節包炎(94.7%)という報告があります。

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持論も含みますが、Shoulder Shrug Signには肩甲上腕関節実質の可動域制限など器質的な問題により生じる現象と運動破綻(運動パターンのエラー)など機能的な問題により生じる現象の2パターンがあります。

ここでとても大切なお話をしておきます。

実は器質的な問題にも”可逆的な変化””不可逆的な変化”というのがあります。

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可逆的変化とは時間の経過とともに改善する可能性高い病態のことであり、骨折などが含まれます。

そして不可逆的変化は時間が経過しても改善することがほとんど期待できない病態のことであり、骨棘や術後のピンやプレートのひっかかりなどが含まれます。

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このように器質的な問題の中でも可逆的な病態なのか不可逆的な病態なのかを把握した上でリハビリテーションを行う必要があります。

私の場合、大まかに分けるのであれば
機能的な問題:筋力や軟部組織による制限、アライメントなど
器質的な問題①:可逆的な問題(骨折や一時的な石灰沈着)
器質的な問題②:不可逆的な問題(骨折転位や変形、骨棘、吸収しない石灰沈着、ピンやプレートのトラブルなど)

このような感じで分けて考えています。

このように分けることでリハビリテーションで改善できる問題なのかリハビリテーションの範疇ではない問題なのかをより早い段階で判断し、効率的なリハビリテーションを提供できると考えております。

今回は肩甲上腕関節以外の介入の重要性をお伝えする記事となりますので、機能的な問題により生じるShoulder Shrug Signに対するリハビリテーションの一方法(一通りの流れ)をご紹介して、本記事を終えたいと思います。

肩甲胸郭関節に対する徒手介入

挙上動作において、肩甲骨の上方回旋運動が重要ということはお話してきました。

リハビリの大原則として
動き(可動域)がないと動かせません(運動できません)

そのため、肩甲胸郭関節の可動性(Mobility)が低下している場合は、運動の前段階として可動域を獲得することが大です。

挙上動作では上方回旋だけでなく外転運動も関わるため、それに拮抗する下方回旋・内旋作用の菱形筋の攣縮や短縮は挙上運動制限に影響しかねません。

ちなみに菱形筋はC7~Th5棘突起から起始し、肩甲骨の内側縁に付着する筋肉です。

下の動画は肩甲骨を下方回旋方向に作用する菱形筋のストレッチングおよびマッサージの一介入方法です。

 

まずは受動的な介入方法から紹介します。

方法はいたって簡単です。
患側を上にした側臥位で対象者にはリラックスしたポジションを探します。
なかなか緊張が落ちない場合はクッションを抱えていただくとすぐにリラックスした状態になりやすいです。

対象者がリラックスしたら、セラピストは肩甲骨の内側部に指を入れます。
指を強く押し込むというよりは、指で軽く菱形筋の腱性部(肩甲骨内側縁からすぐ内側)に触れ、肩甲骨を他動的に内外転や挙上・下制、上下方回旋操作を行っています。

次に少し能動的に菱形筋の運動を促していき、菱形筋のリラクセーションを図る介入方法をご紹介します。

こちらは自動運動が必須となりますので、
・菱形筋の収縮により肩甲骨がどのような動きをするのか
・菱形筋を効率よく伸張位にするにはどのような操作が必要なのか

という点をしっかり抑えなければいけません。

菱形筋の運動(収縮)は肩甲骨の内転、挙上、下方回旋に作用します。

そして菱形筋は肩甲骨の外転、下制、上方回旋で効率よく伸張することができます。

したがって、まずは他動で肩甲骨を外転、下制、上方回旋し、菱形筋をしっかりと最大伸張させ、そのあと肩甲骨の内転、挙上、下方回旋方向に肩甲骨を操作し自動運動を促していきます。

運動を促すときは他動→自動介助→自動→抵抗運動と漸増的に負荷を加えていきましょう。

本項の冒頭でリハビリの大原則として
動き(可動域)がないと動かせない(運動できない)とお伝えしました。

先ほどの2つの動画で辛うじて肩甲胸郭関節の可動性(Mobility)を獲得したことを前提として、ここからが運動(運動学習)になります。

挙上運動における肩甲胸郭関節運動の学習

【僧帽筋下部線維の運動学習】
僧帽筋下部線維は棘三角から起始しTh5~12棘突起に停止します。
介入方法としてはセラピストの右手で患者の右上肢の重さを支持して、セラピストの左母指で棘三角を、中指薬指でTh8~10棘突起あたりに触れ、自動介助レベルの挙上運動に伴い僧帽筋の下部線維の起始停止を近づけるように運動を繰り返していくことで僧帽筋下部線維の運動を促すことができます。

慣れてきたら徐々に他動→自動介助→自動→抵抗運動と漸増的に負荷を加えていきましょう。

【僧帽筋上部線維の抑制と前鋸筋下部筋束の運動学習】
前鋸筋下部筋束は下角から起始し第4~9肋骨に停止します。
介入としては挙上に伴い下角を第4~9肋骨側に外転するようセラピストが促していきます。このとき、前鋸筋の外転作用だけに意識をしてしまうと前鋸筋の上部筋束による肩甲骨下方回旋作用¹⁰が生じてしまうことも少なくないのでしっかりと下角を触れながら実施してみましょう。

また、挙上に伴うShoulder Shrug Signの抑制も重要です。
もし挙上動作時に肩をすくめる動作が確認出来たら適宜、肩甲帯の上面を触れながら対象者にフィードバック(ここは力入れないですよ~。リラックスリラックス~と言っています)をしてきましょう。

では最後に運動学習した動作を定着させることや、リハビリ時間外でも運動を定着することを目的としたセルフエクササイズの方法を紹介したいと思いますが、そもそもセルフエクササイズは有効なのでしょうか?

セルフエクササイズは有効なのか?

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腱板断裂患者を対象とした研究では
セラピスト介入群とセルフエクササイズ群において有意差はないと報告されています¹¹

また、肩峰下インピンジメントを有する患者を対象とした研究では
セルフエクササイズ群と介入なし群においてセルフエクササイズの実施が疼痛、機能改善に効果的であったと報告されています¹²

これらの報告のようにセルフエクササイズに関するポジティブな報告は多いです。

実際、僕も整形外科病院では外来リハビリテーションに従事していますが、仕事をしていて頻繁に来院することができない社会人家事育児で通院時間を捻出することができない主婦層の方にはセルフエクササイズを中心に月に1回の評価と指導を提供することも少なくありません。

少し偏った考えかもしれませんが、疾患や病態・病期、生活環境により、個別のリハビリ介入が必要な人も数名はいらっしゃいますが、毎日10分程度、適切なセルフエクサイズを行えているのであれば毎週外来リハビリに通う必要が無い方も多いと考えています。

そのくらいセルフエクササイズに重きを置いていま

ということで本記事では挙上動作において私が重要と考えているセルフエクササイズを紹介していきたいと思います。

挙上運動に重要なセルフエクササイズ

まずは、僧帽筋と前鋸筋のセルフエクササイズを紹介しますので、基礎的なところをもう一度もおさらいしてからセルフエクササイズ動画をご覧ください。

きっと動作指導時のイメージが付きやすくなります(^-^)

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では、各筋の基礎のおさらいができたところで
まずは挙上最終域において重要な僧帽筋下部線維のセルフエクササイズからみていきましょう。

▪僧帽筋下部線維のセルフエクササイズ時のポイント(留意点)
・肩甲骨の棘三角より遠位内側部の収縮を意識して行う
・肩甲骨下方回旋代償に注意する(肩甲骨挙上に伴う肩すくめも同様)
・反動をつけずにゆっくりと腕を上げ下げし、僧帽筋下部線維の等張性収縮を意識して行う

続いて挙上時に重要な肩甲骨外転運動の主動作筋である前鋸筋のエクササイズです。

▪前鋸筋のセルフエクササイズ時のポイント(留意点)
・肩甲骨の外転を意識する(最重要)
・肩甲骨下方回旋代償に注意する(肩甲骨挙上に伴う肩すくめも同様)
・肩甲骨内側部の伸張を感じながら実施する(菱形筋の伸張感)

運動量やセット数などはそれぞれの病態や病期、運動能力に合わせて適宜調整していきましょう!

では各筋肉の運動を確認したところで、最後にバランスボールやストレッチポールなどを使用した挙上動作の反復訓練を紹介したいと思います。

2つの動画はShoulder Shrug Signが顕著な方に有用です。

まずは左のバランスボールを使った動画から解説していきます。
挙上の主動作筋とは少し異なりますが、ボールを押しつぶすように声掛け指導することで挙上に関与する三角筋や僧帽筋上部線維と拮抗する肩甲骨下制筋や肩関節伸展筋の収縮が入りますので、三角筋や僧帽筋上部線維の過度な活動を抑制することもできます。

ただし、三角筋の過度な活動を抑制する方法を実施すべき方(実施してもいい方)は”三角筋の過活動が無くても運動が可能な人”に限ります。

理由は広範囲断裂など辛うじて挙上運動を遂行できている人の場合は三角筋の抑制が致命傷になり得るからです。

三角筋で頑張って挙上しているのに三角筋を抑制するわけにはいかないですよね(^-^;

加えて、前鋸筋中部筋束・下部筋束を促すために挙上するというよりは、前方に突き出すように実施するよう声掛けすることで、すっと下角が外転外旋移動(下部筋束の収縮を促す)ことができる方も多いので参考までにぜひトライしてみてください。

次に右のストレッチポールを使った動画を解説していきます。
バランスボールが出払っているときやテーブル拭きのようなサンディング動作を促したいときはバランスクッションを床に置いて、その上にストレッチポールを立てて行うことも多いです。
※基本はバランスボールの方が準備が簡単なので第一選択はしません。

理由は明らかではありませんが、バランスボールで中々緊張が落ちない方や動作がスムーズではないでも、なぜだかストレッチポールだとスムーズに動作が遂行できる方も多いので今後理由を解明していきますね。

おわりに

今回『肩関節は肩だけみても治せない』と偉そうな口を叩かせていただきましたが、実際私自身も局所にこだわりながら臨床をしていた結果、身をもって実感したところです。

本記事を読んでいただいた皆様には私のような遠回り(苦い思い)をしていただきたくないという気持ちも込めて本記事を執筆させていただきました。

今後も私が学んできたこと、感じたこと、経験したことなどを一つの記事にまとめて皆様にお届けしていければと思います。

最後に本記事を読んで少しでも学びになった、共感した、臨床で活かしてみたくなった、そして臨床で活かせた!と感じた方。
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最後まで読んでいただき、誠にありがとうございました。

まとめ

肩関節の臨床では胸椎(胸部)の姿勢が重要
挙上を遂行するには肩甲上腕関節や肩甲胸郭関節の協調した運動が重要
肩甲上腕リズムはだいたい2:1で遂行している
インピンジメント群は僧帽筋上部線維の筋活動が増加する
インピンジメント群は僧帽筋下部筋束の筋活動が低下(遅延)する
Shoulder Shrug Signは器質的問題と機能的問題に分けて考える
挙上運動における肩甲胸郭関節運動の学習は超重要!

参考文献

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