肩関節前上方軟部組織の効率的な伸張操作

こんにちは。
肩関節機能研究会の郷間です。

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今回は肩関節下垂位外旋運動制限に関与する“筋肉”にフォーカスを当ててどのような操作を意識すれば効率よく伸張操作を行うことができるのか。

といった基本的なお話をしていきたいと思いいます。

本記事がオススメの方
・肩初学の方
・運動学や機能解剖学が苦手な方
・自分では理解しているけど後輩に上手く説明できない方

それではさっそく本編に入っていきたいと思います(^-^)

可動域制限を見極める(器質的?機能的?筋性?靭帯性?)

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そもそも下垂位外旋制限にはどのような組織が関与しているのでしょうか?
下垂位外旋運動が骨折や骨棘、骨片、石灰など器質的な問題を除いた場合、基本的には矢状面からみた肩関節前上方に走行する筋肉や靭帯が制限因子になることが多いです。

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こちらは簡単な下垂位外旋制限のフォローチャートです。

まずは基本的なところですが画像所見などを用いて下垂位外旋運動の制限が”器質的な問題なのか”それとも軟部組織などによる”機能的な問題なのか“を見分ける必要があります。

ではどのようにして器質的と機能的な問題を見分ければいいのでしょうか?

一般的にはレントゲンやCT、MRIや超音波画像診断機を用いた“画像所見”が主流です。

もし器質的な問題の場合は私たちセラピストではどうにもならないことがありますので今後の治療方針を含めて”主治医に相談“したり”患者説明”を丁寧に行うことが重要であると考えています。

そして機能的な問題の場合は筋肉によるものなのか?靭帯によるものなのか?を見極めるのですが、これに関しては完全に筋肉性と靭帯性を分けるは難しいので私の場合は介入に対して”レスポンスが良いのか“、”悪いのか”で判断をすることが多いです。

▪私的な筋肉性の制限と靭帯性の制限の見極め方
 レスポンスが良い⇒例:即時的に可動域が拡大
 レスポンスが悪い⇒例:数回介入しても中々可動域改善を認めない

下垂位外旋制限が筋肉性か靭帯性か見極めることが困難な理由は2つあります。

1つ目は烏口上腕靭帯が棘上筋や肩甲下筋を包み込むように骨や腱性部に付着いる1)からです。

そして2つ目が烏口上腕靭帯は上関節上腕靭帯および前方関節包との境界が肉眼的にも不明瞭2)だからです。

これらのことから細かく分けて評価することが困難と考えています。

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そのため、今回は比較的イメージのしやすい筋軟部組織の効率的な伸張操作方法について運動学、機能解剖学てき観点からお話ししていきたいと思います。

まず、肩前上方に走行する筋肉には何があるのでしょうか?

肩関節下垂位外旋位関与しうる筋軟部組織
✔棘上筋前部線維
✔肩甲下筋上部線維
✔小胸筋 ※破格例

『小胸筋は烏口突起から肋骨に付着するから“肩甲上腕関節”の運動には関与しないぞ(´・ω・)?』

と思ったひとは必ず最後まで読んでください(^-^)ノ

棘上筋前部線維の伸張操作

では、まずは棘上筋前部線維から解説していきましょう。

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棘上筋(Supraspinatus:SSP)は前部線維と後部線維に分けられます。

なかでも前部線維は文字通り前方に走行しているため、骨頭の内外旋軸の前方を走行します。

そのため、水平面(Horizontal plane)においては主に“内旋”に作用します。

したがって棘上筋前部線維の場合は“外旋”を行うことでは効率よく伸張操作を行うことができることがわかりますね。

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続いて前額面(Coronal plane)です。

前額面においては内外転軸の上方を走行するため主に“外転”に作用します。

したがって“内転”を行うことで効率よく伸張操作を行うことができます

最後に矢状面(Sagittal plane)です。

矢状面においては屈伸軸の前方を走行するため主に“屈曲”に作用します。

したがって“伸展”を行うことで効率よく伸張操作を行うことができます

https://youtu.be/E5IEwlweVCY

 

ではここまでのおさらいで棘上筋前方線維の伸張操作を骨模型を用いて確認してみましょう。

今回は通常の内転運動と内転+外旋+伸展運動で比較してみました。

少し見にくいですが右の動画の方が棘上筋前部線維が効率よく伸張していることがわかりますね。

では、ここまでの上腕骨の”内転・外旋・伸展“操作がほんとうにベストのストレッチ方法なのでしょうか?

私は答えはNOだと思っています。

本来、肩甲上腕関節は上腕骨と肩甲骨からなる人体最大の可動性を可能にする球関節です。

上腕骨のみならず肩甲骨も操作することでさらに効率のいい伸張操作を行えると考えています。

では実際に肩甲骨操作を加えた比較動画をご覧ください。

https://youtu.be/GFqRE-G7Kv8

 

肩甲骨を固定して、単純な肩内外転運動を行った場合と、内転に伴う肩甲骨の挙上&上方回旋、外転に伴う肩甲骨の下制&下方回旋を行った場合では、第二肩関節(肩峰下)に位置する棘上筋の伸張率が大きく異なることがわかるかと思います。

これらのことから棘上筋の前部線維を効率よく伸張する場合は上腕骨の内転、外旋、伸展と肩甲骨の挙上、上方回旋操作を複合的に行う伸張操作が最も効率的な方法と考えています。

肩甲下筋上部線維の伸張操作

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では次に肩甲下筋上部線維について解説していきたいと思います。

肩甲下筋(Subscapularis:SSC)は上部線維と下部線維(中には上中下線維とわけている方もいますね)に分けることが可能な半羽状筋構造をした非常に力強い腱板筋の一つです3)4)。

上のスライドをみてもらうとわかるように肩甲下筋は他の腱板筋群と比べて非常に大きく、棘上筋、棘下筋、小円筋を合わせた生理的断面積は肩甲下筋とほぼ同等とも報告されています5)。

余談ですが、羽状筋は紡錘状筋に比べて構成する筋線維の長さが短いため運動範囲は小さいですが、その分筋線維数が多くなるためより大きな力を発揮できる特徴があると言われています。

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